Aanmelden

Neem je voor het eerst contact op met Speltherapie praktijk Eindhoven? Bel dan naar 06-17463252, vul het ‘Bel mij terug’-formulier in of mail naar info@eindhoven-speltherapie.nl. We bespreken de situatie en de hulpvraag en plannen, als speltherapie een oplossing is voor jullie kind, een intakegesprek. Om de aanmelding administratief in orde te maken, bieden we het onderstaande formulier aan.

* indicates required fields

Gegevens kind

Naam*
Datum*
Geslacht*

Adres*

Ouder 1

Naam
Geslacht*

Adres*

Ouder 2

Naam
Geslacht*

Adres*

Aanvullende gegevens

Burgelijke staat*

Ouderlijk gezag*

Gegevens gezin

Naam
DD slash MM slash JJJJ
Zoals combinatiegezin, adoptie, pleegkinderen, overleden gezinsleden

Gegevens school

Adres school

Gegevens verwijzer

Adres verwijzer
Datum verwijzing / beschikking

Gegevens huisarts

Adres huisarts

Gegevens eerdere of andere betrokken hulpverlening

Aanmelding

Datum
Ouders en kind (indien ouder dan 12 jaar) stemmen in met uitwisseling van informatie tussen Speltherapie praktijk Eindhoven en:

Bel mij terug!

Benieuwd wat speltherapie voor jou en jouw kind kan betekenen? Vul onderstaand formulier in, dan nemen wij spoedig en geheel vrijblijvend contact met je op.

Spel werkt! Als praten lastig is!

Spel is een manier om gevoelens te uiten.

Dat ik op zo’n leuke manier een rol mag spelen in het gelukkiger maken en ontwikkelen van mensen, voelt nog elke dag als een cadeautje.

Eén beeld zegt soms meer dan duizend woorden

Zeelsterstraat 52
5652 EL Eindhoven